入会ご希望の皆様へ 日本医療アートメイク学会入会申込について お申し込み情報を送信していただくと、年会費のお振込先に関するメールが送信されますが、迷惑メールボックスに入ってしまう場合がございます。予めご了承ください。 お名前 (必須) フリガナ (必須) ローマ字表記 (必須) 性別 (必須) 男性女性 生年月日 (必須) 医師免許登録番号 ※正会員の方のみご記入ください メールアドレス (必須) メールアドレス再入力 (必須) お申し込み完了後、上記メールアドレス宛にお問い合わせ確認Eメールを送信いたしますので、お間違えのないようご入力ください。 貴医療法人名 (ある場合はご記入ください) 貴院名 (必須) 貴院住所 郵便番号 (必須) 貴院住所 (必須) 電話番号 (必須) いずれかを選択して、お振込み名義および振込み日をご記入いただきまして、Eメールにてお送りする口座まで年会費をお振込お振込ください。 正会員(医師のみ)年会費 10,000円会員(看護師のみ) 年会費 5,000円 お振込み日 (必須) お振込み名義 (必須) ※お振込み名義は医療法⼈名、クリニック名、個⼈名のいずれの場合でも、正確にご記⼊ください。 書類等、ご⾃宅への郵送をご希望の場合には、以下をご記⼊ください。 自宅住所 (任意) 電話番号 (任意) 当学会の個⼈情報の取り扱いについてこちらのページをご確認いただき、下のボックスにチェックをお願いいたします。 (必須) ※送信ボタンは1度だけ押してください。