2024年3月31日 第9回総会参加フォーム 第9回総会会費について お申し込み情報を送信しますと、振込先に関するメールが送信されます。 設定によっては、迷惑メールボックスに入ってしまう場合がございます。予めご了承ください。 お名前 (必須) フリガナ (必須) ローマ字表記 (必須) 性別 (必須) 男性女性 生年月日 (必須) 医師免許登録番号 ※正会員の方のみご記入ください メールアドレス (必須) メールアドレス再入力 (必須) お申し込み完了後、上記メールアドレス宛にお問い合わせ確認Eメールを送信いたしますので、お間違えのないようご入力ください。 貴医療法人名 (ある場合はご記入ください) 貴院名 (必須) 貴院住所 郵便番号 (必須) 貴院住所 (必須) 電話番号 (必須) 医療アートメイク学会へのご入会をご希望されますか(必須) 入会する(医師)入会する(看護師)入会しない学会員(入会済み) 学会への参加種別を選択してください(必須) 会員(医師) 参加費10,000円会員(看護師) 参加費5,000円非会員(医師) 参加費25,000円非会員(看護師) 参加費15,000円 お振込み日 (必須) お振込み名義 (必須) ※お振込み名義は医療法⼈名、クリニック名、個⼈名のいずれの場合でも、正確にご記⼊ください。 書類等、ご⾃宅への郵送をご希望の場合には、以下をご記⼊ください。 自宅住所 (任意) 電話番号 (任意) 演題発表を希望しますか。 (必須) はいいいえ ※演題発表に関する詳細は、ご希望の方に後日メールにてご連絡差し上げます。 当学会の個⼈情報の取り扱いについてこちらのページをご確認いただき、下のボックスにチェックをお願いいたします。 (必須) ※送信ボタンは1度だけ押してください。